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       労災保険の基礎知識              

労災保険は労働者が対象
労災保険は、正式名称が「労働者災害補償保険」となっていることからも分かるように、その適用を受け、保険給付を受給する為には、まず「労働者」であることが条件になります。
ですので、会社の役員及びその家族従業員、業務請負人、一人親方などは、労災保険への特別加入手続きをしない限り、原則として労災保険の適用を受けることが出来ません。
労働者性(労働者に該当するか否か)の判断基準
労働者に該当するか否かは、その者の就労実態で判断されます。
労働者とは、「事業主と使用従属(指揮命令)関係が有り、事業主から賃金を受けている者」を指します。

この使用従属関係の有無の判断基準は、次に掲げるような事項です。
事業主が業務遂行上の指示(命令)をしているか否か
事業主が始業時刻と終業時刻を決定しているか否か
仕事従事者に仕事の諾否権、又は他の事業主との契約締結の自由が有るか否か
仕事従事者が事業主から提供された機械器具を使用しているか否か

よって、請負契約や業務委託契約を締結した者、又は専務取締役の肩書きを持つ者であっても、労働基準監督署に「労働者に該当」と判断されるケースは結構有ります。


「労災保険給付の請求をする為には、その労働者について雇用保険への加入手続きをしなければならない」と変な勘違いをされている事業主の方がたまにおられますが、労災保険給付請求と雇用保険加入は何の関係も有りません。



労災保険は事業主の為の保険
本来、業務災害(仕事上でのケガや病気)により労働者が負傷・疾病・死亡した場合、その労働者を雇用する事業主は、労働基準法の規定により、被災労働者(又はその遺族)に対して、療養補償・休業補償・障害補償・遺族補償などを行なう法的義務が有ります。
これらの補償は、事業主の無過失責任であり、その被災労働者の退職を以って打ち切ることが出来ませんので、事業主の費用負担は時として膨大な金額になります。
万が一、業務災害が起きた時に、被災労働者に対するこれらの補償を肩代わりしてくれるのが労災保険です。
労災保険は、労働者の為の保険ではなく、実は「事業主の為の保険」なのです。
通常、「保険」と言うと、その加入者は被保険者のことを指しますが、労災保険の加入者は事業主であり、その事業所で働く労働者ではありません。
また、ご存知のように、労災保険には「被保険者」という概念は有りません。



労災保険の基礎知識
労災保険について、基本的な事項を以下に箇条書きで列挙しますので、「そんなことは知っているよ」という箇所はどんどん読み飛ばして、「えっ、そうなの?」という箇所だけ一読下さい。
1.医療費の支給における優先順位
医療費の支給においては、原則として次に掲げる「支給の優先順位」が有ります。
左側にある医療費支給制度ほど支給の優先順位が高く、例えば、労災保険から医療費が支給される時は、健康保険を使って医療を受けることは出来ません。

労災保険>医療扶助(生活保護法)>介護保険>後期高齢者医療>健康保険

交通事故時の自賠責保険との関係
上記の医療費支給制度は、全て厚生労働省管轄なので支給の優先順位が明確に法律で規定されていますが、自賠責保険は国土交通省管轄なので取扱いが異なります。
結論から先に言いますと、
労災保険と自賠責保険の支給優劣を定める法律の規定は有りません(これは健康保険と自賠責保険も同様です)。

政府(行政)内部で、「交通事故の場合は、まず自賠責保険を適用して、治療費や休業損害が120万円を超えたら労災保険(又は健康保険)を適用する」という行政通達が定められているに過ぎません。
労働基準監督署の職員は国家公務員ですので、この行政通達に従う義務がありますが、一般国民は行政通達の拘束は受けません。
ですので、交通事故の被災者は、医療機関で診療を受ける場合、自賠責保険と労災保険(労災でない場合は健康保険)のどちらを使うかを自らの選択により決定することが出来ます。
特に、自賠責保険では、交通事故の被災者側に7割を超える過失が有る場合、支給される損害補償額が5割から2割の範囲で減額されてしまいますが、労災保険にはこのような過失割合による減額支給は原則有りませんので、自分の過失割合がかなり大きい場合は、労災保険を使った方が有利になる場合が有ります。
尚、病院(医師)側には、自賠責保険と労災保険のどちらの保険を使うのかを決定する権限は有りません。



2.業務災害の労災保険給付と通勤災害の労災保険給付は全く別物
業務災害の労災保険給付はその名称に「補償」の2文字が付きますが、通勤災害の労災保険給付には付きません。
例えば、業務災害によるケガの治療は「療養補償給付」となり、通勤災害によるケガの治療は「療養給付」となります。
また、業務災害の労災保険給付と通勤災害の労災保険給付では、その請求書の様式が異なります。(但し、受けられる保険給付の内容は同じです。)


3.労災保険の療養(補償)給付
(1)療養(補償)給付(=治療等の現物支給)は、労災(指定)病院でないと受けることは出来ません。
もし、何らかの理由で労災(指定)病院以外の医療機関で診療を受けた時は、一旦その費用の全額をその医療機関に支払い、労働基準監督署にその療養費用を請求して現金償還を受ける必要があります。

(2)療養(補償)給付は医療機関単位での支給になる為、療養途中で診療を受ける労災(指定)病院を変更した場合、その変更後の労災(指定)病院に対して、労災(指定)病院の変更届を提出すると共に、再度療養(補償)給付の請求手続きを行なう必要が有ります。


4.労災保険の休業(補償)給付
(1)休業(補償)給付は、休業4日目から支給されます。
この休業(補償)給付が受けられない最初の3日間を待期期間と呼びますが、業務災害の場合は、事業主が待期期間中の休業補償(平均賃金の6割以上)を支払う義務があります
(尚、通勤災害の場合は、待期期間中の休業補償支払は不要です。)

労災事故が所定労働時間終了前に起きた場合は、その労災事故日当日から待期期間(3日間)をカウントしますが、労災事故が所定労働時間終了後(残業時間中を含む)に起きた場合は、その労災事故日の翌日から待期期間(3日間)をカウントします。

労災保険の休業(補償)給付の待期期間は、健康保険の傷病手当金の待期期間と異なり、3日間の継続性が要求されませんので、断続して3日間休業した場合でも待期期間が満了します。
(2)休業(補償)給付は、その被災労働者の過去3ヶ月間の平均賃金の8割相当額ですが、このうち労災保険給付は6割相当部分だけです。
残りの2割相当部分は、「特別支給金」と言って労働福祉事業として支給されるものであり、労災保険給付ではありません。

特別支給金は、労災保険給付と異なり、他の制度から給付が受けられる時でも支給制限されません。
例えば、労災事故による傷病により厚生年金・国民年金から障害年金が支給される場合、労災保険給付は減額支給されますが、特別支給金は一切減額されません。
(特別支給金は、保険給付ではありませんので、労災保険法上では課税対象ですが、所得税法に関する行政通達により非課税扱いになっています。)

過去3ヶ月間の平均賃金を計算する場合、労災事故日直前の賃金締切日から3ヶ月間遡ることになりますが、3ヶ月を超える期間毎に支払われる賃金や臨時に支払われた賃金は除外して計算しなければなりません。
また、労災保険の休業(補償)給付の算定の基礎となる平均賃金は、例えば私傷病(風邪など)による欠勤日や親族看護を理由とする休業日などが有る場合はそれを除外して計算する必要がありますので、事業主が支払う休業補償の算定の基礎となる平均賃金と必ずしも同一額になるとは限りません。

(3)休業補償給付が支給される為には、その被災労働者を雇用する事業主が、労働基準監督署に対して「労働者死傷病報告」の届出を行なっていることが条件になります。
この「労働者死傷病報告」の届出を怠った場合、又は虚偽の届出を行なった場合は、“労災隠し”として50万円以下の罰金刑が課せられます。

※通勤災害の場合
先述した「労働者死傷病報告」の届出を行なう法的義務が生じるのは業務災害の場合に限られ、通勤災害に対しては「労働者死傷病報告」の届出は不要です。
但し、会社のマイクロバスによる通勤途上の災害、直行・直帰の出張途上の災害などは、通勤災害ではなく業務災害に該当する為、「労働者死傷病報告」の届出が必要ですのでご注意下さい。

※請負による建設業の場合
「休業補償給付請求書」は元請事業主が休業証明をすることになりますが、「労働者死傷病報告」は、実際にその被災労働者を雇用する下請事業主が、事故現場の所在地を管轄する労働基準監督署へ届出する義務を負います。

※派遣社員が業務災害に遭った場合
まず派遣先(派遣社員受入先)が自社の所轄労働基準監督署に「労働者死傷病報告」の届出を行ない、その写しを派遣元(派遣会社)に送付。 派遣元(派遣会社)の方でも自社の所轄労働基準監督署に「労働者死傷病報告」を届出する、という二重の手続きが必要です。
(平成16年3月以降の製造業務への派遣解禁に伴い、派遣社員の業務災害に対する「労働者死傷病報告」の書式が一部変更になっていますのでご注意下さい。)

(4)休業(補償)給付は、その被災労働者が会社を退職した後も、その傷病が治癒する迄支給されます。
尚、この場合の「治癒」とは、傷病が治った状態だけを指すのではなく、傷病自体は治っていなくてもその症状が固定(安定)した場合、又はこれ以上の治療効果が期待出来ない場合なども「治癒」として扱われます。
(傷病の治癒は、労災(指定)病院の医師が判断し、それを労働基準監督署が認定することによって成立します。)

この治癒日時点で、その傷病により何らかの障害が有り、その障害の程度が障害等級に該当する場合は、労災保険から障害(補償)給付、及び必要に応じて介護(補償)給付が支給されます。
(5)休業(補償)給付が支給される休業期間は、療養期間中であることを医師が証明した期間を指すのであり、自宅療養を含めた全ての休業期間を指すのではありません。


5.労災保険給付の消滅時効期間
労働基準法の規定に基づく事業主の障害補償や遺族補償の時効期間は2年ですが、労災保険の障害(補償)給付や遺族(補償)給付の時効期間は5年です。
尚、労災保険給付の中でも、療養費用の現金償還、休業(補償)給付、介護(補償)給付、葬祭料(葬祭給付)の時効期間は2年になります。

労災保険給付に付随して支給される特別支給金は、上記と同様に5年又は2年の申請期間が有りますが、これは除斥期間(法令で定めた申請期間)です。 よって、通常の時効期間とは異なり、例え裁判上の請求をしても中断(リセット)されませんのでご注意下さい。


6.労災保険の遺族(補償)年金
遺族(補償)年金は、厚生年金・国民年金の遺族年金と異なり、転給制度が有りますので、被災当時の遺族のうち、遺族(補償)年金の受給者が死亡した時は、次順位者へ遺族(補償)年金の受給権が移ります。
この遺族の順位は労災保険法に定められており、民法の相続規定(法定遺族の順位)などは適用されません


7.事業主からの費用徴収、労災保険給付の支給制限
(1)事業主が労災保険への加入手続きを怠っていた期間中に起きた業務災害又は通勤災害に対しては、支給された保険給付額(療養給付・介護給付を除く)の40%相当額が、その事業主から徴収されます。
平成17年11月から、事業主が故意に労災保険への加入手続きを怠っていたと判断された場合は、支給された保険給付額(療養給付・介護給付を除く)の全額(100%)が、その事業主から徴収されます。
ご注意下さい。

また、事業主の故意又は重大な過失により起きた業務災害に対しては、支給した保険給付額(療養給付等を除く)の全部又は一部(原則30%相当額)が、その事業主から徴収されます。
(2)労働者が故意に労災事故を起こした場合は、原則としてその労働者については労災保険給付は支給されません。
但し、過重業務の心理的負荷を原因として故意に死亡(=自殺)した場合は、その遺族に労災保険給付(遺族給付)が支給される場合が有ります。
また、労働者が重大な過失により労災事故を起こした場合は、休業(補償)給付(職権給付の傷病(補償)年金を含む)と障害(補償)給付については30%減額支給されます。


8.公務員の仕事中の事故は「労災」ではない
「労災」とは、労災保険法が適用される人的災害を指しますが、公務員は(原則として)労災保険法が適用されませんので、仕事中又は通勤中に被災した場合でも「労災」とは言いません。
公務員には地方公務員災害補償法などの別の法律が適用され、その業務災害や通勤災害は、「公務災害」と言います。





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愛知県名古屋市の社会保険労務士・行政書士 藤澤労務行政事務所